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2015 NICE: Urinary tract infections in adults

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david

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Ésta nueva versión de la guía de ITU, fue complementada con las guías escocesas de ITU (“Management of suspected bacterial urinary tract in adults, 2012), que ampliamente referencia NICE a lo largo de su texto.

Éste es el link: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/88/

Entre paréntesis se expresa el nivel de eviencia (A,B,C o D)

 

Presupuestos básicos y algunas definiciones:

  • La incidencia de ITU es mayor en las mujeres. Alrededor de 10 al 20% de mujeres experimentarán una ITU alguna vez en su vida.
  • Muchas infecciones en hombres serán complicadas y estarán relacionadas a anomalías del árbol urinario, aunque en ocasiones pueden presentarse infecciones, en personas sanas.
  • Bacteriuria asintomática: presencia de bacterias en la orina, a través de un cultivo cuantitativo o microscopía, en una muestra tomada de un paciente sin síntomas típicos de infección del tracto urinario. En contraste con bacteriuria sintomática, la presencia de bacteriuria asintomática debe ser confirmada por dos muestras consecutivas. Los factores de riesgo para bacteriuria asintomática son: género femenino, actividad sexual, diabetes, edad, institucionalización y presencia de catéter urinario.
  • Bacteriuria significativa: generalmente es de 104 UFC/ml. Sin embargo, en mujeres con síntomas compatibles es 102 y en hombres, 103 UFC/ml (siempre y cuando el 80% del crecimiento bacteriano sea debido a un único micro organismo). La mayoría de laboratorio de microbiología sólo son capaces de determinar mínimo de 104 UFC/ml.
  • Síntomas clásicos de ITU: disuria, polaquiuria, dolor supra púbico, urgencia, poliuria y hematuria
  • Infección urinaria leve: menos de tres de los síntomas clásicos de ITU
  • Infección urinaria grave: presencia de tres o más de los síntomas clásicos de ITU
  • Hematuria: presencia de sangre en orina, que puede ser visible (macroscópica) o invisible (hematuria microscópica)
  • Piuria: ocurrencia de más de 104 leucocitos en una muestra recién obtenida de orina. Éste hallazgo, está presente en 96% de pacientes sintomáticos con bacteriuria mayor a 100.000 UFC/ml. La piuria en ausencia de bacteriuria puede ser causada por: presencia de catéter vesical, cálculos urinarios, neoplasias del árbol urinario, infección genital o más raramente, tuberculosis renal
  • Infección del tracto urinario inferior (LUTI): evidencia de infección del tracto urinario con síntomas sugestivos de cistitis (disuria o polaquiuria) sin fiebre, escalofríos o dolor lumbar.
  • Infección del tracto urinario superior (UUTI): evidencia de infección del tracto urinario con síntomas sugestivos de pielonefritis (dolor inguinal, dolor en flanco, fiebre, escalofríos u otras manifestaciones de respuesta inflamatoria sistémica)

Primer enunciado (NICE): Los adultos > 65 años, deben tener una evaluación clínica completa antes de sustentar el diagnóstico de ITU y no confiar sólo en la tirilla de citoquímico de orina.

  • El uso de tirillas para procesar el citoquímico de orina, está sujeto a imprecisión. El estándar de oro para el diagnóstico de ITU es el urocultivo. Aunque la técnica de elección para su obtención es la aspiración supra púbica, existen otras técnicas para minimizar los riesgos sobre el paciente, aunque a expensas de contaminación de las muestras (micción espontánea, sonda vesical).
  • Recordar: la bacteriuria no es una enfermedad. Si bien la prevalencia de bacteriuria es rara en pacientes menores de 65 años, la prevalencia incrementa cuando la edad pasa de 65 años. La bacteriuria también es común en pacientes institucionalizados y con catéteres urinarios a largo plazo. Documentar bacteriuria o piuria no es sinónimo de ITU.

Tratamiento de ITU en mujeres (conceptos ampliados por NICE desde la guía escocesa)

  1. Considere la posibilidad de ITU cuando hayan síntomas o signos de ITU e historia de fiebre o dolor lumbar (D)
    1. Use tirillas SOLAMENTE para guiar el tratamiento en mujeres sin comorbilidades, menores de 65 años y que presenten menos de dos síntomas de UTI (B)
      1. Una muestra de orina, sometida a prueba con tirilla y cuyo resultado reporte "esterasa leucocitaria" o "Nitritos" presentes, predice menos probablemente la presencia de bacteriuria, que la combinación de síntomas y signos clínicos ITU.
      2. La tirilla tiene mayor utilidad para descartar y no tanto para confirmar el diagnóstico de ITU (si la prueba es negativa, existe apenas un 20% de probabilidad de tener ITU)
  2. Considere tratamiento empírico antibiótico para mujeres menores de 65 años que se presenten con más de tres síntomas de ITU (D)
    1. La presencia de disuria y polaquiuria, aumenta la probabilidad de ITU en más del 90% de casos. Sin embargo, si hay descarga vaginal, la probabilidad de bacteriuria disminuye y deben considerarse otros diagnósticos diferenciales (enfermedad pélvica inflamatoria o patología ginecológica). Además, debe incluirse examen pélvico, si es del caso
  3. Trate a las mujeres no gestantes de cualquier edad con síntomas o signos de LITU con un esquema empírico de tres días de trimetoprim/sulfa (TMP) o nitrofurantoina (B)
    1. No hay diferencia en el tratamiento de ITUL no complicada en mujeres, en cuanto a duración se refiere (3 vs 7 vs 14 días)
    2. Tenga precaución con el uso de nitrofurantoína en pacientes ancianos, pues tienen un riesgo mayor de toxicidad (>>). La eficacia de nitrofurantoína, puede afectarse con el cambio en el pH urinario. Se desaconseja el uso de agentes alcalinizantes de la orina durante el tratamiento con éste antibiótico (por ejemplo, citrato de potasio)
    3. La Fosfomicina es el tratamiento de elección en LUTI no complicada, en pacientes con riesgo de bacteriuria por germen multirresistente
  4. Considere la hospitalización de pacientes incapaces de tomar líquidos o medicamentos vía oral o que presenten signos de sepsis (>>). Cuando no se requiera hospitalización, tome urocultivo por micción espontánea e inicie antibióticos orales de forma ambulatoria. Admita al paciente en el hospital si no hay respuesta al esquema antibiótico en las primeras 24 horas (D)
  5. En mujeres no gestantes con síntomas o signos de UUTI, ofrezca un esquema antibiótico con ciprofloxacina (7 días) o amoxicilina-clavulánico (14 días)(D). Éste recomendación puede variar de acuerdo a la susceptibilidad microbiológica regional.
    1. No se recomienda el uso de nitrofurantoína, porque este antibiótico no alcanza concentraciones efectivas en sangre. Si se usa TMP, completar 14 días de tratamiento.
  6. No tratar a las mujeres no gestantes con bacteriuria asintomática (A)
  7. Se recomienda el uso de cápsulas de arándano, para reducir la frecuencia de recurrencia de ITU (A),
    1.  El arándano interactúa con la warfarina, por lo cual es prudente una vigilancia más frecuente del INR.
    2. Puede considerarse el uso de methenamina hipurato para la prevención la recurrencia de ITU sintomática, en pacientes sin alteraciones estructurales del árbol urinario (B) . Evidencia conflictiva
    3. No está indicado el uso de estrógenos de rutina para prevenir ITU recurrente en mujeres pos menopáusicas (A)

Tratamiento de UTI en hombres

  1. El grupo antibiótico de elección en hombres con síntomas sugestivos de prostatitis, es el grupo de quinolonas por su excelente penetración a próstata (B). Se recomienda un esquema de cuatro semanas de duración
  2. En un hombre con cuadro agudo de disuria y polaquiuria, deben considerarse como diagnósticos diferenciales: prostatitis, infección por chlamydia y epididimitis. Por lo menos el 50% de los hombres con ITU recurrente y más del 90% de hombres con ITU y fiebre, tienen compromiso prostático que pueden llevar a complicaciones tales como absceso prostático o prostatitis crónica
  3. Si el paciente tiene síntomas de UUTI, presenta fallo al tratamiento o presenta ITU recurrente (dos o más episodios en tres meses,referencia 9), debe procederse al estudio de las vías urinarias (D)
    1.  Los estudios urodinámicos revelarán anormalidades del tracto urinario inferior en 80% de hombres adultos que se presentan con un primer episodio de ITU o ITU recurrente

Segundo enunciado: el diagnóstico de ITU asociada a catéteres urinarios no puede sustentarse con el uso de tirillas.

  1. Las tirillas no son un método efectivo para detectar infección en pacientes con catéteres urinarios. Éste método pierde sensibilidad, dado que el catéter por sí solo puede explicar tanto piuria como bacteriuria

Tratamiento de la infección urinaria en pacientes con catéteres

  1. En este grupo de pacientes, no puede tenerse absoluta certeza que los síntomas clásicos, orientarán al diagnóstico de ITU (D): un tercio de los pacientes con catéter vesical, tendrán ITU clínicamente manifiesta como fiebre sin foco aparente. Cuando éste grupo de pacientes tiene fiebre, probablemente presenten bacteriemia.
  2. Uno de los siguientes signos clínicos, respalda el difícil diagnóstico de ITU en éste grupo de pacientes: dolor costo-vertebral reciente, escalofríos, delirium de inicio reciente y fiebre mayor a 37.9 en dos oportunidades durante 12 horas. En pacientes con catéter vesical y lesión medular, son datos clínicos compatibles con ITU: incremento en la espasticidad, la disreflexia autonómica y la sensación de disconfort abdominal
  3. Evitar el uso rutinario de antibiótico profiláctico (A)
  4. Evitar el tratamiento de bacteriuria asintomática (B)
  5. Solamente ordene urocultivo, si el paciente tiene sepsis: no lo solicite por la apariencia o el olor de la orina (>>)
  6. Cambie el catéter vesical, si estaba presente, antes del inicio de tratamiento antibiótico para ITU sintomática (B)

Tercer enunciado (NICE): Los pacientes de género masculino con ITUU, deben ser remitidos para investigación urológica por la alta probabilidad de tener alteraciones estructurales del árbol urinario (ver arriba:tratamiento de ITU en hombres)

Cuarto enunciado (NICE): debe tomarse urocultivo en los casos en los que se inicie tratamiento antibiótico empírico para ITU y en los pacientes que no respondan a dicho tratamiento inicial.

Quinto enunciado (NICE): evite ordenar antibióticos para tratar bacteriuria asintomática en pacientes con catéteres vesicales y en mujeres no gestantes.

Tratamiento de infección urinaria y bacteriuria asintomática en gestantes (conceptos de la guía actual que basa NICE desde la guía escocesa)

  1. Solicitar urocultivo de rutina en la primera visita prenatal. En caso de ser este positivo en dos ocasiones, tratar la bacteriuria (A) y solicitar urocultivo de control en cada visita prenatal hasta el parto (C). Esta última recomendación, además de estar basada en evidencia de baja calidad, puede no ser costo-efectiva en países en vías de desarrollo (comentario del autor del blog)
    1. Existe sólida evidencia, en relación a bacteriuria asintomática a riesgo de amenaza de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas y bajo peso al nacer (referencia 13)
    2. No existe evidencia que sugiera que el uso de penicilina o cefalosporinas se asocie a riesgo de malformaciones congénitas. Tampoco existe contraindicación al uso de TMP para mujeres gestantes, excepto que tengan deficiencia de folatos demostrada, baja ingesta de folatos o que estén tomando antagonistas de folatos (como metotrexate)
  2. Un esquema antibiótico de siete días, generalmente será suficiente para el tratamiento de bacteriuria asintomática (>>)
  3. Dado el riesgo que entraña la bacteriuria asintomática en embarazadas, debe realizarse urocultivo control, siete días después de completar el tratamiento antibiótico para confirmar la cura microbiológica (>>)

Sexto enunciado (NICE): evitar prescribir profilaxis antibiótica a adultos con catéteres vesicales buscando “prevenir” ITU, a menos que exista una historia de infección recurrente y grave

 

Julián H Ramírez Urrea, MD. Internista Hospital Universitario S Vicente Fundación, Medellín. Profesor del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Antioquia

http://jrminterna.blogspot.com/2015/06/ultima-hora-guias-de-practica-clinica.html

Guías Surviving Sepsis 2013

Lee también: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/88/

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